Аспирин и аспириновая астма

Фермент циклоокси - геназа превращает арахидонат в простагландины , тромбокса - ны и простациклин , часть из которых обладает бронхокон - стрикторными свойствами, например, простагландин F2a тромбоксан А2. Другие продукты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее действие: простагландин Е2, простациклин . Второй путь распада арахидоновой кислоты при участии фермента липооксиге - назы приводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон - хоконстрикторными свойствами. Их называют лейкотриена - ми.

Обнаружено, что ацетилса - лициловая кислота инактиви - рует циклооксигеназу , блокируя, таким образом, образование простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты.

Блокада простаглан - динового метаболизма способствует продукции липокоиге - назных эйкозаноидов лейкот - РИенов , а также 15-гидрокситетраеновой кислоты, обладающей способностью привлекать к себе эо - зинофилы , является биохимической основой аспиринового бронхоспазма , тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорас - ширяющими свойствами [7]. Важное значение лейкотрие - нов в патогенезе АА подтверждается хорошей эффективностью блокаторов липоксигеназы , а также леикотрненовых рецепторов у данной категории больных. Кроме того, как показали наблюдения, интенсивность аспи ри нового бронхос - пазма положительно коррелирует с антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезболивающие и противовоспалительные средства, не обладающие свойством блокировать циклоксигеназу (ЦО), например, парацетамол , салицилат натрия, аминосалицилат , бен - зидамин , декстропропоксифен , гвацетисал и др. хорошо переносятся больными АА. Исходя из циклоксигеназной ( лейкотриеновои ) теории, можно объяснить наличие рефракторного периода, возникающего после аспиринового бронхоспазма и продолжающегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с последующим восстановлением простаглан - динового метаболизма. Эта теория, однако, не отвечает на важный вопрос - почему универсальное свойство аспирина блокировать ЦО только у больных АА клинически проявляется в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак - тоидности . Эту проблему пытались решить Амейсен с соавторами (1989). Был обнаружен биохимический маркер да в тромбоцитах. Им оказался дефицит простагландина Н2, возникающий после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональной активности с последующей гиперпродукцией лейкотрие - нов.

Добавление синтетического простагландина Н2 полностью предотвращало аспири - новый бронхоспазм . Напротив, блокада рецепторов простага - ландина Н2 провоцировала реакцию тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоровые люди, а также больные неаспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситуации медиатором бронхоспаз - ма может служить продукт клеток центральной нервной системы - мелатонин , который по своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП. Важное значение для постановки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП . Следует, однако, указать, что определенная часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируются употреблением в пищу природных сал и Пилатов , а также консервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе домашнего приготовления). Значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как Цитрамои ( ацетилса - лициловая кислота и фенацетин), Аскофен ( ацетилса - лициловая кислота и фенацетин), Пенталгин (амидопирин и анальгин), ' Седальгин ' (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др.

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения таблеток теофед - рина для купирования приступа удушья.

Больные с АА обычно указывают либо на неэффективность теофедрина , либо отмечают его двухстадийное действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфедрина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри - не амидопирина и фенацетина. Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут быть использованы провокационные тесты in vivo или же тесты in vitro . При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспирина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют раствор аспирин-лизина с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости.

Следует, однако, указать на необходимость точного соблюдения технологии проведения проб in vivо . В связи с возможностью развития тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ингаляционного теста) данное исследование может проводиться только врачом-аллергологом Необходимо специальное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос - пазма . Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помощью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обнаружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм , иногда не фиксируемый клинически, в трети случаев - брон - ходилатацию , у остальных больных реакция бронхиального дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон - хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила - тирующего ответа в бронхо - констрикторный уже через неделю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реагирующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. ' В последнее время для диагностики АА используются так-же тесты in vitro , в частности, исследование продукции лейкотриенов при инкубации клеток крови с индометацином ( Святкина 0.Б.), а также разработанный в нашей лаборатории хемилюминесцентный тест (Решетова Н.В.)- Применение в течение трех лет хемилюми - несцентного теста показало его высокую чувствительность и специфичность, возможность быстрого получения ответа.

Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по всей протяженности воздухо - носных путей.

Дебютирует АА, как правило, с длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 % больных.

Необходимо отметить, что иногда пол и пазом поражаются и другие слизистые, например, желудка, кишечника, в единичных случаях и мочеполовых путей.

Первые приступы удушья нередко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием.

Описаны случаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тяжелое аспи ри новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино - конъюнктивитом.

Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве, проявляя себя как астма физического усилия, клинически характеризуясь симптомами хронического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Имеются данные о том, что при непереносимости НПВП нарушается фагоцитоз, страдают и другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний, особенно дыхательных путей. До 10% больных АА реагируют на экзоаллергены , т.е. страдают одновременно атопической формой заболевания.

Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы - не выражена сезонность обострений, нет четкого эффекта элиминации аллергенов, специфическая гипосенсибилизация осуществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.

Наиболее эффективным методом лечения АА является десенситизация аспирином, при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболевания, подтверждаемая отрицательными результатами аспириновых тестов.

Десенсити - зация - это способ формирования толерантности к НПВП у больных АА с помощью микропровокаций ацетилсалициловой кислотой или другими антициклоксигеназными препаратами. Также как и провокационные тесты с аспирином, десенситизация может проводиться лишь в специализированном лечебном заведении. Cуществуют различные методики десенситизации аспирином.

Например, с 2-3 часовым интервалом больному назначают последовательно 3, 30, 60, 100, 150, 325 и 650 мг аспирина. При более быстром способе больному дают аспирин через каждые 30 мин.

Десенсити - зированным считается больной, который без ущерба для здоровья способен принять 650 мг аспирина.

Подобные методики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхиальной астмы, поэтому предпочтительнее начинать десенси - тизацию с минимальных доз, увеличивая их чсрез сутки. Мы рекомендуем использовать для подбора начальной дозы аспирина провокационный тест с препаратом. То количество ацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной проходимости, и назначается в качестве исходной дозы для десенситизации . Если на следующий день не произошло падения показателей функции внешнего дыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей - повторяется доза, примененная накануне.